медкарта



                                                                                                                                             Директору
                                                                                                                                             ООО «Лечащий врач»
                                                                                                                                             Хужахметовой М.О.


От пациента___________________________________________, действующего от собственного имени

От законного представителя   __________________________________________________________________
                                           мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/

От представителя пациента __________________________________________________________________,
действующего по доверенности № ______________ от « ___ » ______________________201___г.

Проживающего по адресу_____________________________________________________________________-Паспортные данные: серия ______ № ______________ дата выдачи «___» ___________201 ___г.
Кем выдан_________________________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________


                                                                          З А Я В Л Е Н И Е
                                                       на выдачу копии медицинской карты


Прошу выдать копию медицинской карты (ФИО, год рождения пациента)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________,
в связи с __________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________


Пациенту (законному представителю, представителю), на основании письменного заявления, предоставляется копия медицинской карты в течение 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.


Ознакомлен(а) ____________________________________________________/________________/
                 ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись

                                                                                                                                        «___»______________20___ г.


                                                                               Заявление зарегистрировано «___»______________20___ г.

                                                                                 ________________________________/________________/
                                                                                              ФИО                                      подпись


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Копия медицинской карты:


Выдал ___________________________________________________________/________________/
                                    ФИО                                                                             подпись

Получил _________________________________________________________/________________/
                                       ФИО                                                                          подпись

                                                                                                              «___»______________20___ г.

Товар добавлен в корзину
Оформить заказ

Смотрите также
от
Написать отзыв о медицинском центре «Лечащий врач»
Оставить отзыв
читать все отзывы powered by