Заявление на возврат денежных средств 

                                                                                                                                      Директору
                                                                                                                                      ООО «Лечащий врач»
                                                                                                                                      Хужахметовой М.О.


От пациента___________________________________________, действующего от собственного имени
От законного представителя ____________________________________________________________________
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя пациента ________________________________________________________,
действующего по доверенности № ______________ от « ___ » ______________________201___г.

Проживающего по адресу____________________________________________________________
Паспортные данные: серия ______ № ______________ дата выдачи «___» ___________201 ___г.
Кем выдан_________________________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________

                                                             З А Я В Л Е Н И Е
                                             на возврат денежных средств

Прошу сделать возврат денежных средств за медицинские услуги в сумме ________руб.___коп. (_________________________________________________________________________________) сумма прописью

в связи с ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________


Перечень прилагаемых документов:

-кассовый чек;
-акт об оказании услуг;
-копия паспорта пациента (первая страница, регистрация);
-копия документов, подтверждающих законное представительство или доверенности на -возврат денежных средств (при возврате денежных средств через представителя)

В будние дни с 8.00 до 16.00 при предъявлении паспорта. Возврат производится не позднее 10 календарных дней с даты регистрации запроса.

Ознакомлен(а) _____________________________________________________/_______________/
             ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись

                                                                                                                          «___»______________20___ г.

                                                                 Заявление зарегистрировано «___»______________20___ г.

                                                                                  ________________________________/________________/
                                                                                              ФИО                                     подпись