Директору
ООО «Лечащий врач» Хужахметовой М.О.
От пациента................................................................................................, действующего от собственного имени
От законного представителя ..............................................................................................................................................
мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/
От представителя пациента ..................................................................................................................................................,
действующего по доверенности № ................................ от « _____» ......................20 ___ г.
Проживающего по адресу .......................................................................................................................................................
Паспортные данные: серия _________ № ___________ дата выдачи «_____» ___________ 20 ___г.
Кем выдан ........................................................................................................................................................................................
Контактный телефон .....................................................
З А Я В Л Е Н И Е
на выдачу копии медицинской карты
Прошу выдать копию медицинской карты (ФИО, год рождения пациента)
.................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Пациенту (законному представителю, представителю), на основании письменного заявления,
предоставляется копия медицинской карты в течение 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.
Ознакомлен(а) ____________________________________________________/________________/
ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись
«___»______________20___ г.
Заявление зарегистрировано «___»______________20___ г.
________________________________/________________/
ФИО подпись
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Копия медицинской карты:
Выдал ___________________________________________________________/________________/
ФИО подпись
Получил _________________________________________________________/________________/
ФИО подпись
«___»______________20___ г.