Товар добавлен в корзину
Оформить заказ

Смотрите также
от
Заявление на выдачу копии медицинской карты



                                                                                                                                                                       Директору
                                                                                                                                                   ООО «Лечащий врач»                                                                                                                                                                                                                            Хужахметовой М.О.


От пациента................................................................................................, действующего от собственного имени

От законного представителя   ..............................................................................................................................................
                                            мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель /нужное подчеркнуть/

От представителя пациента ..................................................................................................................................................,
действующего по доверенности № ................................                 от « _____» ......................20 ___ г.

Проживающего по адресу .......................................................................................................................................................

Паспортные данные: серия _________ № ___________ дата выдачи «_____» ___________ 20  ___г.
Кем выдан ........................................................................................................................................................................................
Контактный телефон .....................................................

                                                                          З А Я В Л Е Н И Е
                                                       на выдачу копии медицинской карты


Прошу выдать копию медицинской карты (ФИО, год рождения пациента)
.................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

Пациенту (законному представителю, представителю), на основании письменного заявления, 

предоставляется копия медицинской карты в течение 10 рабочих дней с даты регистрации запроса.


Ознакомлен(а) ____________________________________________________/________________/
                 ФИО пациента (законного представителя, представителя) подпись

                                                                                                                                        «___»______________20___ г.


                                                                               Заявление зарегистрировано «___»______________20___ г.

                                                                                 ________________________________/________________/
                                                                                              ФИО                                      подпись


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Копия медицинской карты:


Выдал ___________________________________________________________/________________/
                                    ФИО                                                                             подпись

Получил _________________________________________________________/________________/
                                       ФИО                                                                          подпись

                                                                                                              «___»______________20___ г.